En este artículo quiero retomar un tema que me atrae, es el duelo. En esta entrada del blog y en la siguiente desarrollaré, por partes, diferentes aspectos teóricos sobre el duelo, hasta llegar al concepto de duelo desautorizado y alrededor de éste el de trauma acumulativo, desarrollados por la experta en duelo Alba Payás, en su libro "Las tareas del duelo".
En la vida de cada persona pueden llegar momentos de pérdida de un ser querido, ante lo que aparece el duelo como una respuesta natural del ser humano ante el fallecimiento del ser amado. Es una experiencia universal que todos hemos vivido o estamos predestinados a vivir, tras la pérdida de la relación con nuestro ser querido. El duelo por el fallecimiento de la persona querida es la pérdida del contacto con el otro, del vínculo de afecto e intimidad creado con él/ella, es decir, el duelo es en parte un proceso de desvinculación del doliente con la persona fallecida. Y esta pérdida del vínculo afectivo lleva a una fragmentación de la identidad del doliente que se manifiestas en diversas dimensiones de su persona: afecta a su cuerpo físico, a sus emociones, a sus relaciones con los demás, y consigo mismo, llega a afectar a sus cogniciones, creencias y presuposiciones, y a su mundo existencial o espiritual.
La mayoría e personas que sufren la experiencia de un ser querido no necesitan ayuda psicológica especializada para recuperarse. Sin embargo, sabemos que hay personas afectadas para las que la experiencia es mucho más compleja, pues no son capaces de reorganizar su vida a pesar del tiempo transcurrido, ni de sobreponerse al intenso dolor, y acaban con problemas de salud física (distintas enfermedades) o psicológica, como depresión, ansiedad, consumo de alcohol en ocasiones, somatizaciones, infecciones, y en casos extremos con desórdenes psiquiátricos e incluso con mayor riesgo de muerte (Genevro, 2004: Stroebe y otros 2001 y 2007; Parles, 1972). Pueden aparecer mayor consumo de medicación, bajas laborales o síntomas de malestar psicológico que acaban produciendo incapacitación para la vida y las relaciones, dándose casos de duelo complicado o patología de duelo, en los que sí se hace necesario una ayuda profesional especializada para las personas afectadas por este duelo con complicaciones.
Hay autores, como Mardi Horowitz, que hacen una descripción de las respuestas de estrés traumático que son aplicables al duelo. Veamos primero qué significa la palabra trauma.
(Nota: si quieres especifícamente informarte sobre el Trastorno de Estrés Postraumático, o TEPT, en referencia al duelo gestacional, es decir, a la aparición del trauma en un duelo que se complica, ante por el fallecimiento de un hijo, en algún momento de su gestación, puedes leer el siguiente artículo, " Duelo gestacional : aparición del trauma cuando se complica " ).
TRAUMA: Se aplica a aquellos acontecimientos que constituyen una amenaza grave para la integridad psicológica o física de las personas que los viven y frente a los que responden con una reacción intensa de temor, desesperanza y ansiedad. Son comunes además sentimientos de irritabilidad, predisposición a dar respuestas reactivas de alarma por causas menores, pesadillas, imágenes invasivas que aparecen repetidamente en la conciencia y provocan intensa angustia, sensaciones de extrañeza e irrealidad, y/o tristeza. Estos síntomas que se denominan en su conjunto SÍNDROME DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO suelen estar fuera de control y son fuente de un profundo sufrimiento psicológico. A pesar de ello, esta respuesta se considera biológica y constituye una adaptación natural del cuerpo humano ante el trauma; lo que explica que sea tan universal y que remita espontáneamente en la mayoría de casos en los primeros meses después del acontecimiento.
Mardi Horowitz destaca que estos síntomas son respuestas comunes específicas o universales que los seres experimentamos ante acontecimientos inespecíficos, es decir, ante cualquier tipo de trauma. Este autor identifica y clasifica dentro de las respuestas de trauma dos tipos de estados: 1) la INTRUSIÓN, 2) la EVITACIÓN.
* Intrusión: Se refiere a aquellas situaciones donde la persona reexperimenta de forma compulsiva pensamientos y emociones acerca del evento, por ejemplo, sueña con lo sucedido, o se mantiene en estado de hipervigilancia, o es estimulado por un recuerdo fuera de su control.
* Evitación: Se refiere a todo aquello que contribuye a la negación del proceso, por ejemplo no acordarse de lo sucedido, incluyendo la amnesia, la disociación o la distracción.
Según el autor, si la intensidad del impacto del evento es muy alta, el proceso sintomático de intrusión-evitación es más acuciante y puede indicar patología.
Es decir, las respuestas ante el trauma incluyen una oscilación entre reacciones de intrusión y reacciones de evitación.
Las reacciones opuestas intrusión-evitación como rasgos distintivos de las reacciones traumáticas tienen su aplicación en el proceso de afrontamiento del duelo. Ante la muerte de un ser querido, distinguimos también entre estos dos tipos de respuestas: soñar con él, visitar los lugares que nos lo recuerdan, hablar de él a nuestros amigos son actividades que producen una reactivación de síntomas y, por tanto, serían ejemplos de respuestas intrusivas; mientras que evitar hablar de ello, distraerse o negar la realidad de la pérdida serían ejemplos de estados de evitación. Y es en esta característica oscilación que a veces presentan las personas en duelo entre estos dos estilos de afrontamiento, que los investigadores Margaret Stroebe y Wolfgang Schut (1999) describen un modelo de proceso dual de afrontamiento del duelo.
Sin embargo, no está claro si esta oscilación entre estrategias de intrusión-evitación lleva siempre a un ajuste del proceso de duelo. Según Mardi Horowitz la intrusión-evitación se contempla como una reacción adaptativa que en ciertos casos puede dar lugar a complicaciones como el trastorno de estrés postraumático, lo cual es también aplicable a los procesos de duelo.
El autor explica como el trauma supone una conmoción en el self , que debe responder desarrollando estrategias defensivas. Formula un modelo de afrontamiento de trauma: proponiendo una descripción detallada sobre cómo se desarrolla el procesamiento de la información traumática.
Su propuesta parece extensible a situaciones de duelo: un acontecimiento estresante como es la muerte de un ser querido, llega en forma de mala noticia; esta información, que debe ser procesada neurológicamente en el cerebro de la persona, es discordante con el esquema mental preexistente: "No me podía imaginar que algo así me pasara a mí", y cuestiona el mundo interno en el que vivía la persona hasta el momento, por lo que para su procesamiento debe tener lugar un proceso de adaptación o revisión. Esta discrepancia entre la interpretación del evento y el mapa cognitivo preexistente estimula emociones difíciles como la culpa, el miedo, la tristeza o la rabia, que pueden estar relacionadas con experiencias pasadas conscientes o inconscientes de la persona. Las emociones, según el autor, funcionan activando la atención y haciendo que ésta se focalice en el problema para poder reconciliar las incongruencias entre la mala noticia y los esquemas preexistentes. Una vez que se ha producido esta reconciliación, mediante una revisión del mapa cognitivo o esquema previo de conocimiento, la persona reduce las alarmas emocionales y puede pasar la atención a otros temas.
Son varios los autores que han establecido el paralelismo entre el síndrome de estrés postraumático y las respuestas ante situaciones de duelo, en especial en duelos patológicos (Weiss, 1993; Horowitz, 1986, 1993; Raphael y Martinek, 1997).
Estos autores explican cómo muchas de las respuestas que los dolientes expresan, especialmente en el momento posterior a la muerte, son similares a las respuestas de estrés postraumático, aunque eso no significa que necesariamente tienen un duelo complicado: situaciones de recuerdos; sueños recurrentes que producen malestar; disociación; sufrimiento psicológico ante la exposición a recuerdos u objetos relacionados con el fallecido; por ejemplo al acercarse las fechas de aniversarios, y conductas disruptivas como imposibilidad de conciliar el sueño, irritabilidad y dificultades de concentración.
Horowitz también describe como en el procesamiento de la información traumática ante la discordancia ante la realidad externa y el mundo interno de la persona, puede producirse una anestesia emocional como forma de evitación, cuya función en este caso es proveer de un intervalo de tiempo necesario durante el cual la persona va a poner en marcha otros procesos de control que tendrán que ver con sus mecanismos básicos de defensa, aprendidos en el manejo de otras situaciones de trauma o separación del pasado.
El proceso de transformación de la información traumática se lleva a cabo mediante mecanismos de defensa que actúan como procesos de control emocional: o sea, para evitar una excitación emocional excesiva, real o anticipatoria, la persona aumenta sus procesos de control con el fin de regular el flujo de información mediante inhibidores selectivos y facilitadores o defensas (mecanismos de defensa o defensa para el control de las emociones).
Mardi Horowitz también hace una clasificación de estos procesos de control defensivo en:
a) mecanismos de inhibición del contenido: por ejemplo el sujeto minimiza la importancia del evento o lo niega. Si la decisión de minimizar es consciente, hablaríamos de supresión (desde la teoría psicoanalítica); si es una inhibición inconsciente, se llamaría represión (este autor vincula la teoría cognitiva del estrés con el psicoanálisis)
b) mecanismos de inhibición del tópico: por ejemplo, desviar el foco de la atención o distorsionar el contenido mental, o anticipar el suceso; en este caso la persona anticipa con palabras o imágenes la escena de la posible situación difícil con su posible desenlace e impacto, lo que le permite graduar el nivel emocional cuando el acontecimiento tiene lugar.
c) alteración de los esquemas personales: por ejemplo, la persona construye unos esquemas mentales más competentes respecto a la posibilidad de trauma, incluyendo la posibilidad de la pérdida en su manera de conceptualizar el mundo y las relaciones, con lo cual el impacto emocional será mucho menor y se facilita así el proceso de adaptación.
La idea de Mardi Horowitz de que para adaptarse al trauma desarrolla mecanismos de defensa que la ayudan a controlar el impacto de las emociones y que a la vez funcionan como estrategias de procesamiento de la información es trasladable a las situaciones de duelo.
La posible noticia de la muerte de un ser querido, especialmente si ésta no ha sido anticipada, es discordante con el mundo interno de presuposición de seguridad y protección, por tanto, esta discrepancia amenaza con producir sentimientos profundos de miedo y/o desesperación. El doliente que quizás ha tenido ya en su vida otras experiencias de sufrimiento asociado a pérdidas, anticipa la posibilidad de volver a experimentar estos estados terribles de malestar y, para evitarlos, activa procesos de control defensivo, con mayor grado de conciencia (supresión) o menor (represión), que inhiben la contemplación consciente de la realidad.
En las respuestas de duelo existe la posibilidad de porponer una categorización en los mecanismos de defensa según su función. Ante la muerte de un ser querido, la persona (con más o menos conciencia) puede responder de varias maneras:
a)mediante mecanismos de inhibición del contenido: por ejemplo, intentando no pensar nunca en ello, prestando atención a otros temas con el fin de evitar conectar con la pérdida; eso no resuelve el duelo pero protege al doliente de entrar en estados alterados emocionales y mentales.
b)mediante mecanismos de alteración del concepto: también puede decirse a sí mismo que eso no es tan importante, o que de alguna manera él sigue conectado con la persona fallecida.
c)mediante mecanismos de alteración de los esquemas personales: otra posibilidad es cambiar su conceptualización del mundo y las relaciones incluyendo en ella la eventualidad de la muerte.
Poniendo en marcha estos mecanismos de inhibición, supresión o alteración del contenido de la información traumática, consigue reducir la intensidad emocional.
